訪問診療のご依頼について

お電話、メール、FAX等でご相談いただいた上で下記書類をご用意いただき、訪問診療のご依頼をお願いしております。

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。

①在宅訪問診療受付票（様式へ記入をお願いします）

②受診していた病院からの診療情報提供書

③薬の情報（お薬手帳や薬情など、現在服用中のお薬がわかるもの）

　※ 残薬がいつまであるかのご確認もお願い致します。

④フェースシート

⑤医療保険証の写し

　※ 生活保護の方は受付票にケースワーカーのお名前をご記入願います。

⑥お持ちの方は、限度額認定証の写し

⑦介護保険証の写し

⑧介護保険負担割合証の写し

　※住所変更の予定がある場合、後日保険証類の再送をお願い致します。

⑨その他ケアプランなど